Uma criança de 2 anos recebeu uma vacina diferente da prevista durante atendimento em uma unidade de saúde de Botucatu. O caso foi registrado na terça-feira, 10 de março de 2026, no posto municipal localizado na Rua João Passos, no bairro Lavapés.
Segundo relato da família, a criança deveria receber a vacina tríplice viral, que protege contra sarampo, caxumba e rubéola. No entanto, foi aplicada uma dose da vacina contra febre amarela, que já havia sido administrada anteriormente, no dia 4 de fevereiro deste ano.
De acordo com as informações relatadas pelos responsáveis, o erro foi comunicado no mesmo dia, após uma técnica de enfermagem entrar em contato com a família por telefone para informar a situação.
Em nota oficial, a Organização Social de Saúde Pirangi, responsável pela gestão da unidade, informou que identificou a ocorrência de um erro vacinal envolvendo a administração de imunobiológico em desacordo com o procedimento previsto.
Segundo a instituição, assim que a situação foi reconhecida, a equipe da unidade realizou os encaminhamentos assistenciais necessários, prestou orientações à responsável pela criança e adotou as condutas técnicas previstas nos protocolos de imunização.
A organização destacou que situações dessa natureza, embora raras, são reconhecidas na literatura de segurança do paciente como eventos que exigem análise técnica e aprimoramento dos processos de trabalho.
Ainda de acordo com a nota, medidas imediatas foram adotadas para reforçar os procedimentos de segurança nas salas de vacinação, incluindo revisão dos fluxos de conferência dos imunobiológicos antes da aplicação e reforço das orientações às equipes sobre a checagem da vacina, dose, via de administração, lote e validade antes da administração.
A OSS Pirangi também informou que iniciou a implantação de um checklist operacional padronizado nas salas de vacina das unidades sob sua gestão. A ferramenta tem como objetivo fortalecer a conferência dos procedimentos antes da aplicação das vacinas e reduzir o risco de ocorrências semelhantes.
A instituição afirmou ainda que permanece à disposição para prestar esclarecimentos adicionais e reiterou o compromisso com a segurança dos usuários e com a qualidade das práticas assistenciais.
Confira a nota na integra:
A Organização Social de Saúde Pirangi vem, por meio deste, comunicar a ocorrência de erro vacinal identificado em unidade sob sua gestão, envolvendo a administração de imunobiológico em desacordo com o procedimento previsto.
Tão logo a situação foi reconhecida, a equipe da unidade realizou os encaminhamentos assistenciais necessários, prestando orientações à responsável pela criança e adotando as condutas técnicas cabíveis conforme os protocolos de imunização.
A OSS Pirangi reconhece a relevância do fato e manifesta sincero respeito e consideração à família envolvida, reiterando que a segurança dos usuários e a qualidade das práticas assistenciais constituem princípios centrais na condução dos serviços sob sua responsabilidade.
Importa destacar que eventos dessa natureza, ainda que raros, são reconhecidos na literatura de segurança do paciente como ocorrências que demandam análise técnica e aprimoramento de processos, sendo fundamental que sejam tratados com transparência e responsabilidade institucional.
Nesse sentido, a Organização Social já iniciou medidas imediatas de reforço das rotinas de segurança em imunização, incluindo:
- Reforço das orientações relativas às normas e rotinas de funcionamento das salas de vacina, conforme Manual da Secretaria Municipal de Saúde;
- Revisão dos fluxos de conferência de imunobiológicos antes da administração;
- Reforço das orientações quanto à checagem da vacina, dose, via de administração, lote e validade antes da aplicação;
- Reforço da necessidade de registro imediato e correto das doses administradas no sistema de informação e nos documentos do usuário;
- Orientação às equipes quanto à importância da notificação de eventos adversos ou erros vacinais, conforme normativas do Programa Nacional de Imunizações.
Adicionalmente, como medida estruturante, a OSS Pirangi encontra-se elaborando e implantará em todas as salas de vacina das unidades sob sua gestão um checklist operacional padronizado, baseado nas normas e rotinas estabelecidas pela Secretaria Municipal de Saúde, com o objetivo de fortalecer a conferência sistemática dos procedimentos antes da administração de imunobiológicos.
Essa ferramenta tem como finalidade padronizar a prática assistencial, apoiar a atuação das equipes e reduzir o risco de ocorrências semelhantes, contribuindo para a melhoria contínua da qualidade e segurança das ações de imunização.
A OSS Pirangi permanece à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais que se façam necessários e reafirma seu compromisso com a gestão responsável, transparente e orientada pela segurança do usuário.
